基金监管：由遭遇战转入阵地战、持久战 ——国家医疗保障局基金监管司司长黄华波专访

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┃ 来源：医院院长职业化

卫健委能力建设和继续教育中心举办的2019中国现代医院管理典型案例评选活动，甄选医院医保精细化管理典型案例，为医院医保管理提供借鉴，有利于规范诊疗行为、保障医院的持续健康发展，提高医院的综合效益，促进医院、医保患者达成一种“双赢”。从而推动我国医疗事业的进步。

——黄华波  国家医疗保障局基金监管司司长

医保基金是全体参保人员的“救命钱”。当前，从总体上看，医保基金领域的欺诈骗保现象仍处于普遍多发态势。国家医保局成立以来，始终将基金监管工作作为医保首要任务。接下来，对于打击欺诈骗保，国家医保局还有哪些重拳出击？日前，国家医疗保障局基金监管司司长黄华波接受了记者的专访。

专项行动初见成效

2018年下半年，国家医保局会同国家卫生健康委、公安部、国家药监局联合启动了全国首次的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。黄华波说，专项行动通过压实各级责任、出台举报奖励办法、狠抓定点协议管理、组织开展飞行检查等措施，对有组织的蓄意骗保行为“零容忍”，严肃查处问题，公开曝光典型案例。专项行动期间，各地共查处违法违规定点医药机构 6.6 万多家，解除协议 1284家，移交司法 127 家；查处违法违规参保人员 2.4 万人，移交司法 487 人，追回大量医保基金，初步构建了打击欺诈骗保行为的高压态势，定点医药机构特别是基层和社会办医疗机构的服务行为有所规范。

据黄华波介绍，定点医疗机构的欺诈骗保行为主要表现为：一是虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；二是诱导、骗取参保人员住院；三是将应由个人负担的医疗费用记入医保支付范围；四是挂名住院；五是串换药品、耗材、物品、 诊疗项目等骗取医保基金支出。

持续巩固打击高压态势

为确保基金安全，从国家医保局层面，对于下一步医疗机构基金监管的重点方向和工作安排，黄华波说，2019年，随着地市县级医保部门组建完毕，基金监管工作将由遭遇战转入阵地战和持久战。

2019年2月，国家医保局印发了《关于做好2019年医保基金监管工作的通知》，明确今年基金监管的27项重点任务。黄华波说，下一步基金监管的重点工作包括，首先，持续巩固打击高压态势。加大对定点机构监管检查力度，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖。加大查处力度，在全国范围内开展专项治理。对部分性质恶劣的重要线索，国家和省级医保部门直接开展“飞行检查”。加大曝光力度，公开曝光欺诈骗保典型案例，巩固震慑效果。

其次，加快构建长效监管机制。会同相关部门力争年内出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，推动医保基金监管有法可依、依法行政。 积极会同有关部门总结推广天津、上海等地设立专职机构的经验，健全监管行政执法队伍。积极引入第三方力量，补充壮大监管队伍。开展医保监管诚信体系建设试点、监管方式创新试点和医保智能监控示范点建设，建立和完善社会广泛深度参与、部门综合监管机制。统筹推进职工医保个人账户、 医保支付方式等改革，引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为。

信用体系建设关乎长效机制建立

对于国家医保局正在推进基金监管的指标体系建设工作，黄华波说，医保基金监管信用体系建设是完善医保基金监管长效机制建设的重要内容。

近期，国家医保局印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，将利用2年左右的时间，在全国开展包括基金监管信用体系建设试点在内的试点示范点建设工作。试点工作的重要任务是探索建立基金监管信用评价指标体系，明确信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等。

同时，探索建立定点医药机构动态管理机制，推进定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、 绩效考核等情况，作为对定点医药机构考核评价的重要依据， 考核结果将与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等相挂钩。

此外，还要推进行业自律，促进行业规范和自我约束。推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理系统，发挥联合惩戒威慑力。

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